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ケガ
【ケガと賠償責任、組合員の所得補償、家事代行プラン】

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組合員	お名前必須	セイメイ ※全角カナ姓　名
	会社コード	※半角数字4桁
	組合員番号(社員番号) 必須	※半角数字組合員番号、会社コードは九電生協JCBカード表面の左下に記載されています。
	お勤め先	会社名 OBの方 ※OBの方はチェックしてください所属名
ご連絡先	請求書類送付先必須	宛先組合員本人その他送付先姓　名　送付先住所郵便番号 - 市区町村番地・建物名等
ご連絡先	ご希望連絡先電話番号 (複数可)	携帯/自宅必須 - - ※半角数字お勤め先 - - ※半角数字メールアドレス ※半角数字

ケガをした方	お名前必須		組合員ご本人の場合はチェックしてくださいセイメイ ※全角カナ姓　名
	生年月日		年月日
	組合員との関係必須	続柄	本人配偶者子（未婚既婚）親その他
	組合員との関係必須	居住	同居別居
ケガをしたときの状況	いつ必須		時頃
	どこで		300文字以内(例：自宅の階段で)
	事故状況必須		300文字以内(例：足を踏みはずし転倒した)
ケガの部位必須			頭腕足手指足指その他
症状必須			打撲切傷捻挫骨折その他骨の名前
治療の状況必須		通院	通院治療なし通院期間〜通院回数回治癒継続中治癒見込頃
		入院	入院治療なし入院期間〜入院中退院予定頃
		手術	手術あり手術なし手術名
		固定具装着	固定具あり固定具なし装着期間〜固定具名装着箇所
		自宅療養	医師の指示による自宅療養(連続５日以上) ありなし自宅療養期間〜療養中復職予定頃
お亡くなりになった場合			死亡日
病院名			病院名1 電話番号 - - ※半角数字病院名2 電話番号 - - ※半角数字
備考（質問・ご要望など）			300文字以内

九電生協、保険会社、募集代理店　御中
今回提供する個人情報は、保険契約の履行(損害調査・保険金支払の可否・支払保険金の算定)のために、貴社ならびに保険事故の関係者
(修理業者・医療機関・保険会社・保険事故の当事者など)、その他必要な関係先に対して必要な範囲で利用・提供されることを確認しました。

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