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【病気入院プラン、三大疾病プラン、介護プラン、組合員の所得補償、家事代行プラン】

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組合員	お名前必須	セイメイ ※全角カナ姓　名
	会社コード	※半角数字4桁
	組合員番号(社員番号) 必須	※半角数字組合員番号、会社コードは九電生協JCBカード表面の左下に記載されています。
	お勤め先	会社名 OBの方 ※OBの方はチェックしてください所属名
ご連絡先	請求書類送付先必須	宛先組合員本人その他送付先姓　名　送付先住所郵便番号 - 市区町村番地・建物名等
ご連絡先	ご希望連絡先電話番号 (複数可)	携帯/自宅必須 - - ※半角数字お勤め先 - - ※半角数字メールアドレス ※半角数字

入院または手術をした方	お名前必須		組合員ご本人の場合はチェックしてくださいセイメイ ※全角カナ姓　名
	生年月日		年月日
	組合員との関係必須	続柄	本人配偶者子（未婚既婚）親その他
	組合員との関係必須	居住	同居別居
病名(不明な場合は症状をご記入ください)必須
初診日
発症から初診までの経過および現在の状態必須			300文字以内(例：定期健診で大腸ポリープが見つかり、後日入院し手術となった)
入院必須		入院の有無	入院あり入院なし
入院必須		期間	1回目〜 2回目〜入院中退院予定
通院		入院前通院	〜入院前通院なし
通院		退院後通院	〜退院後通院なし治癒見込頃
治療の状況(該当する項目を入力してください。)必須			手術あり手術なし健康保険対象先進医療手術日手術名
治療の状況(該当する項目を入力してください。)必須			医師の指示による自宅療養(連続５日以上) ありなし自宅療養期間〜療養中復職予定
がんの場合	初めてがんと診断された日		診断日
	患者本人は「がん」であることを知っている		はいいいえ
	抗がん剤・放射線治療		治療あり治療なし
(介護プラン用)公的介護認定日
お亡くなりになった場合			死亡日
病院名			病院名1 電話番号 - - ※半角数字病院名2 電話番号 - - ※半角数字
備考			300文字以内

九電生協、保険会社、募集代理店　御中
今回提供する個人情報は、保険契約の履行(損害調査・保険金支払の可否・支払保険金の算定)のために、貴社ならびに保険事故の関係者
(修理業者・医療機関・保険会社・保険事故の当事者など)、その他必要な関係先に対して必要な範囲で利用・提供されることを確認しました。

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