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月
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事故が起こった状況 いつ必須
時頃
どこで必須
事故状況必須
300文字以内(例：デジタルカメラを落としてしまい液晶が割れた)
損害物の詳細
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分かる範囲でご記入下さい		 品名
メーカー
ご購入金額
円※半角数字
ご購入日
年
月頃
どの程度の損害ですか？
※損害品の写真が必要です
※修理可能の場合は修理見積書、修理不可能の場合は修理業者にて「修理不能を証明する書類」のお取り付けが必要です
備考(修理先・修理見積もり金額・対応状況・盗難届け出などについて)
300文字以内
九電生協、保険会社、募集代理店　御中
今回提供する個人情報は、保険契約の履行(損害調査・保険金支払の可否・支払保険金の算定)のために、貴社ならびに保険事故の関係者
(修理業者・医療機関・保険会社・保険事故の当事者など)、その他必要な関係先に対して必要な範囲で利用・提供されることを確認しました。
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