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ホールインワン・アルバトロス費用
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組合員	お名前必須	セイメイ ※全角カナ姓　名
	会社コード	※半角数字4桁
	組合員番号(社員番号) 必須	※半角数字組合員番号、会社コードは九電生協JCBカード表面の左下に記載されています。
	お勤め先	会社名 OBの方 ※OBの方はチェックしてください所属名
ご連絡先	請求書類送付先必須	宛先組合員本人その他送付先姓　名　送付先住所郵便番号 - 市区町村番地・建物名等
ご連絡先	ご希望連絡先電話番号 (複数可)	携帯/自宅必須 - - ※半角数字お勤め先 - - ※半角数字メールアドレス ※半角数字

どなたが必須			組合員ご本人の場合はチェックしてくださいセイメイ ※全角カナ姓　名
生年月日			年月日
ホー┃ルインワン等の達成	いつ必須		時頃
	どこで	ゴルフ場名必須
	どこで	ホール名必須	番ホール(例:9番ホール)
キャディの有無必須			ありなし ※キャディがいない場合のホールインワンについては、保険金お支払ができない場合があります。後日改めて当社よりご連絡をさせていただきます。
備考			300文字以内

九電生協、保険会社、募集代理店　御中
今回提供する個人情報は、保険契約の履行(損害調査・保険金支払の可否・支払保険金の算定)のために、貴社ならびに保険事故の関係者
(修理業者・医療機関・保険会社・保険事故の当事者など)、その他必要な関係先に対して必要な範囲で利用・提供されることを確認しました。

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